Kombinierter Einsatz von Zervixlängenmessung und Test auf fetales Fibronektin
in der Einschätzung des Frühgeburtsrisikos

von Dr. E.-M. Gottschalk
Kliniken für Geburtsmedizin Charité Berlin

ZUSAMMENFASSUNG

Ca. 80 Prozent aller Frauen mit vorhandenen körperlichen Symptomen für eine mögliche Frühgeburt, wie z.B. vorzeitigen Wehen oder einer verkürzten Zervix, zeigen ein negatives Testergebnis auf fetales Fibronektin und entbinden nicht innerhalb der nächsten zwei Wochen.
Eine Wehenhemmung (Tokolyse), Medikamente zur Beschleunigung der Lungenreife des Kindes oder auch eine längere Verweildauer im Krankenhaus könnte somit vermieden werden.
Fällt der Fibronektintest dagegen positiv aus, weist dies auf ein höheres Risiko für eine mögliche Frühgeburt hin. Dann können gezielt geeignete Schritte zur weiteren Diagnostik und Behandlung unternommen werden.

Zur Einschätzung des Frühgeburtsrisikos ist die Bestimmung der Länge des Gebärmutterhalses durch Ultraschall das etablierte Standardverfahren. Bei vorzeitiger Verkürzung des Gebärmutterhalses (Zervix ≤ 15mm) vor der 34+0 SSW kommt es signifikant häufiger zum Auftreten einer Frühgeburt. In einer großen Studie konnte gezeigt werden, das es jedoch bei einer Zervixlänge > 15mm bei 510 Schwangeren in nur noch 0.24% zu einer Entbindung innerhalb der nächsten 7 Tage kam.
Der Test auf fetales Fibronektin (fFN) ist neben der Ultraschallvermessung der Zervix eine zusätzliche Untersuchungsmethode zur Bestimmung des akuten Risikos für eine Frühgeburt. Dieser Test ist schnell, schmerzlos und völlig risikolos für Mutter und Kind. Er wird im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung als Abstrich aus der Scheide durchgeführt und die Auswertung dauert nur wenige Minuten.

Fibronektin ist ein Bestandteil der Eihäute und dient dazu, die Fruchtblasenhülle (Chorion) mit der obersten Gebärmutterschicht (Dezidua) zu verkleben. Physiologischerweise findet sich das fFN im Sekret der Scheide und des hinteren Scheidengewölbes bis zur 20./22. SSW, danach ist es bis ca. zur 35. SSW nicht mehr nachweisbar. Ab der 35. SSW kann es auf Grund von geburtsvorbereitenden Veränderungen am Muttermund und den Eihäuten wieder nachweisbar sein. Beträgt das fFN zwischen der 22. und 35. SSW < 50pg/ml, entspricht das einem negativen Testergebnis. Liegt der Wert des fFN > 50pg/ml, ist das Testergebnis positiv.

Studien haben zeigen können, dass der negative Vorhersagewert (prädiktive Wert) des fFN sehr hoch ist. Ist der Test negativ (d.h. fetales Fibronektin ist in der Scheide nicht nachweisbar) ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Geburt innerhalb einer Woche eintritt < 1% und innerhalb von zwei Wochen < 5%.
Fällt der Fibronektintest dagegen positiv aus, weist dies den Arzt oder die Ärztin auf eine mögliche Frühgeburt hin. Dann können gezielt geeignete Schritte zur weiteren Diagnostik und Behandlung unternommen werden. Der positive Vorhersagewert (prädiktive Wert) liegt für  symptomatische Patientinnen bei 40%, für asymptomatische Patientinnen ohne zusätzliche Risikofaktoren bei 20%.

Eine erste Pilotstudie an der Klinik für Geburtsmedizin der Charité- Universitätsmedizin Berlin an Patientinnen mit vorzeitigen Wehen bestätigt diese Ergebnisse. Ziel war die Wertigkeit der Gebärmutterhalslänge (Cx) und des fetalen Fibronektins zur Prädiktion einer drohenden Frühgeburt.
Patientinnen mit regelmäßigen Kontraktionen zwischen 23+0 und 33+6 SSW wurden im Rahmen der Abstrichuntersuchung auf fetales Fibronektin getestet. Die Ergebnisse wurden verblindet und nach der Geburt des Kindes ausgewertet. Die Gebärmutterhalslänge wurde durch transvaginalen Ultraschall bestimmt. Bei einer Gebärmutterhalslänge ≤ 25mm erfolgte die stationäre Aufnahme.
Bei 25 Patientinnen mit Einlingsschwangerschaften und einem negativem fetalen Fibronektintest betrug das mittlere Gestationsalter bei Entbindung 38 SSW (267 Tage: Cx ≤ 10mm 258d; 11-20mm 269d; >20mm 275d), bei einem positiven Ergebnis hingegen nur 32 SSW (217d; E =5). 5 Mehrlingsschwangere waren negativ für fetales Fibronektin, mit einem mittleren Gestationsalter von 36 SSW (248d), und bei positivem fetalem Fibronektin (2 Patientinnen) von 30SSW (248d).
Bei einem negativen Testergebnis für fFN war das Aufnahme-Entbindungsintervall (AD) 48 Tage länger bei Einlingen bzw. 18 Tage länger bei Mehrlingen im Vergleich zu den positiv getesteten Patientinnen.
6 Patientinnen wurden vor der vollendeten 37, SSW (20%) entbunden, davon 4 vor der vollendeten 34.SSW (13%). Bei allen war die Länge des Gebärmutterhalses ≤ 10mm. Keine Patientin mit einer Zervixlänge > 20mm zeigte ein positives fFN Ergebnis.
Gebärmutterhalslänge und fetales Fibronektin haben eine hohe Sensitivität und einen hohen negativen  prädiktiven Wert.  Die Kombination von beidem könnte das Niedrigrisikokollektiv identifizieren, welches ambulant betreut werden kann und das Hochrisikokollektiv, welches von einer intensiven Überwachung und Therapie profitiert.
Patientinnen, die < 37+0 SSW entbunden wurden, waren entweder positiv für  fetales Fibronektin oder zeigten eine Zervixlänge ≤15mm. Keine negativ getestete Patientin wurde innerhalb der nächsten 21 Tage entbunden, auch wenn die Gebärmutterhalslänge ≤15mm betrug.

Ziel der bereits gestarteten Hauptstudie ist es nun, ein Therapieschema für Patientinnen mit Frühgeburtsbestrebungen aufzubauen. Die Anwendung des Fibronektintests in Kombination mit den bisher üblichen Untersuchungsmöglichkeiten soll zukünftig eine bessere Risikoabschätzung zur Vermeidung einer Frühgeburt ermöglichen. Es könnte ein Teil unnötiger Aufnahmen in das Krankenhaus vermieden werden, andererseits könnten besonders gefährdete Schwangere einer intensiveren Überwachung zugeführt werden.
Dies würde neben einer Reduktion der psychosozialen Belastung betroffener Schwangeren auch die Gesundheitskosten zur Verhinderung von Frühgeburten reduzieren können.