Gelbfieber (10824 Zeichen)
 
(dvv) Der tragische Todesfall eines Deutschen im August 1999 durch die Infektion mit dem Gelbfiebervirus im Staat Elfenbeinküste ist in diesem Jahrhundert einmalig. Seit Einführung der Meldepflicht im Jahre 1900 mit dem "Reichsseuchengesetz" ist in Deutschland kein Gelbfieberfall bekannt geworden. Allerdings starben auch 1996 zwei Touristen, ein Schweizer und ein Amerikaner, an Gelbfieber. Der Fall ist deshalb tragisch, weil gegen Gelbfieber, als bisher einziges der hämorrhagischen Fiebererkrankungen, mit einer sehr guten Lebendvakzine vorgebeugt werden kann (s. u.; die Impfung ist staatlich autorisierten Stellen vorbehalten).

In den Endemiegebieten kam und kommt es immer wieder zu größeren Ausbrüchen der Infektionskrankheit, wie die großen Epidemien in Äthiopien zwischen 1960 und 1962 (30.000 Tote) und 1965 in Senegal zeigten. Im letzten Jahrzehnt wurden Epidemien in Peru, Brasilien, Kenia, Nigeria und Liberia gemeldet. Seit den Achtzigerjahren meldet die WHO wieder ein vermehrtes Auftreten von Gelbfieber in Südamerika und Afrika. Allein im Zeitraum von 1987-1991 wurden über 18.000 Gelbfieberinfektionen, davon 4.522 Todesfälle, gemeldet. In den letzten Jahren wurden zwischen 300 und 3.000 Gelbfieber-Fälle weltweit jährlich (mit hoher Dunkelziffer) bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gemeldet.

Verbreitung
Gelbfieber gehört zu den tropischen Viruserkrankungen, die durch tagaktive Stechmücken der Gattung Aedes und Haemagogus übertragen werden (Arbovirose). Endemisches Verbreitungsgebiet ist heute das tropische Mittelamerika (ab Panama) und Südamerika, beginnend mit dem 15. nördlichen Breitengrad bis einschließlich 40. südlichen Breitengrad und in Afrika südlich der Sahara vom ca. 15. Grad nördlicher bis 40. Grad südlicher Breite. Gelbfieberfrei sind die Karibik mit Ausnahme von Trinidad und der gesamte asiatische Kontinent.

Vektor
Das Hauptreservoir des Erregers sind Affen (Dschungelgelbfieber); als Überträger fungieren Mückenspezies der Gattung Haemagogus und Aedes. Bei dieser Enzootie unter Primaten ist der Mensch selten betroffen, das Virus kann aber z. B. durch Rodungsarbeiten oder Plantagenarbeiten in menschliche Siedlungen und Städte eingeschleppt werden (urbanes Gelbfieber), wobei hier Aedes aegypti als der Virusvektor gilt.

Erreger
Das Gelbfiebervirus ist der namensgebende Prototyp ("flavus" = gelb) der Familie Flaviviridae. Ihr Genom besteht aus einer Einzelstrang-(+)-RNA und das Kapsid ist von einer Hüllmembran umgeben. Die wenig umweltresistenten Viruspartikel zählen mit 40-50 nm eher zu den kleineren Viren. Das Gelbfiebervirus ist genetisch sehr stabil; es existiert nur ein Serotyp. Der Ort der Virusvermehrung ist das Zytoplasma der Wirtszelle.

Klinik
Die akute Erkrankung mit einer Inkubationszeit von 3-6 Tagen verläuft typischerweise mit einer zweigipfligen Fieberkurve. Meist sind keine Prodromi vorhanden; der Erkrankungsbeginn ist abrupt mit einem schnellen Fieberanstieg, retroorbitalen und abdominellen Schmerzen und einer relativen Bradykardie. Das Fieber hält 3-4 Tage an, um dann nach einer kurzen Remission erneut anzusteigen, welches mit Organmanifestationen (sekundäre Virämie) einhergeht. In schweren Fällen kann es zu degenerativen Nekrosen der Nieren und Leber sowie zu hämorrhagischer Diathese mit blutigem Erbrechen führen (klassischer Verlauf). Komplikationen sind Verbrauchskoagulopathie, Leber-Nieren-Versagen und Enzephalitis. Fulminante Verläufe, die unter heftigen Blutungen schon am 2.-4. Krankheitstag tödlich enden können, sind bekannt (Letalität bis zu 50 Prozent).

Als charakteristische Trias gilt: Ikterus, Albuminurie und Haematemesis. Bei Überstehen der Infektionskrankheit, die normalerweise ohne Folgeschäden ausheilt, besteht eine lebenslange Immunität. Die Letalität von klinisch beobachteten Fällen liegt zwischen 10-50 Prozent, wobei die Altersgruppe zwischen 20-30 Jahren die höchste Letalität aufweist.

Geschichte
An durch Moskitos übertragenen Krankheiten starben in früheren Jahrhunderten Tausende; vom 16. Jahrhundert bis zu Beginn des 20. Jahrhundert war keine kausale Ursache für die Erkrankung an Gelbfieber denkbar.

Das Gelbfiebervirus und sein Überträger Aedes aegypti wurden wahrscheinlich durch die Sklavenschiffe von der in Westafrika endemischen Erkrankung nach Amerika importiert.

Die ersten Gelbfieberausbrüche der Neuen Welt sind 1648 von der Halbinsel Yucatan (Mexiko) und Havanna (Kuba) ärztlich beschrieben worden. Seither traten zahlreiche Epidemien in Zentral- und Südamerika (Brasilien 1686) den westindischen Inseln (Martinique 1690), den Südstaaten der USA, aber auch in den Hafenstädten Nordamerikas (New York, Philadelphia 1793) und Europas, wie Cadiz 1730, Marseille und Swansea (Wales, 1878) auf. Aus England stammt auch die Bezeichnung "Yellow Jack" für Gelbfieber. Wurden doch die isolierten Gelbfieber-Patienten mit gelb markierten Jacken ausgestattet und eine gelbe Flagge über das Quarantänegebiet gehisst.

Erst um die Jahrhundertwende gelang es nach massiven Mückenvernichtungsprogrammen, hauptsächlich durch W. Gorgas, der die Aedes- Mücke weitgehend auf Kuba und in anderen Regionen eliminierte, Gelbfieber und Malaria in manchen Gebieten auszurotten. Nur dadurch wurde der Bau des Panama- Kanals 1904 möglich.

Einen Meilenstein in der Geschichte waren die heroischen Forschungsarbeiten zur Jahrhundertwende von W. Reed, J. Lazear, A. Agramonte und J. Caroll (Gelbfieberkommission der US-Armee). Selbstversuche, aber auch Tests an freiwilligen Personen in Havanna, die nicht ohne Todesfälle ausgingen, konnten den Übertragungsweg des vermuteten infektiösen Agens durch die "Gelbfiebermücke" nachweisen (Bluttransfusionen). Damit konnte die bereits 1881 gestellte Hypothese des kubanischen Arztes Carlos Finlay, dass Moskitos Gelbfieber übertragen, bewiesen werden. Aber erst 1937 konnte nach Carroll´s "Theorie vom filtrierbaren Agens" die Virusisolierung gelingen und zur Entwicklung des 17D-Impfstoffes führen.

Impfstoff
Der heutige Gelbfieberimpfstoff, die 17D-Vakzine, leitet sich von dem pantropen Asibi-Stamm (isoliert von einem Patienten aus Ghana, der an Gelbfieber erkrankte) ab. Durch die Passagierung zuerst im Mäusehirn, dann in Hühnerembryonen wurde ein apathogener, aber äußerst immunogener Impfstamm isoliert. Er konnte so weit attenuiert werden, dass er sowohl die viszerotrope, als auch die neurotrope Virulenz verloren hat. Der Impfstoff wurde von dem südafrikanischen Arzt und Wissenschaftler Max Theiler 1937 entwickelt, und ist eine der besten und sichersten Vakzinen. Für seine Forschung erhielt Theiler 1951 den Nobelpreis.

Die Wirksamkeit der sehr gut verträglichen Gelbfiebervakzine (Serokonversionsrate nach 10 Tagen) liegt über 95 Prozent, sie wird seit über 50 Jahren erfolgreich eingesetzt. Die Prüfungen erfolgen nach strengen Richtlinien der WHO. Dem Robert Koch-Institut in Berlin liegen Auswertungen zur Gelbfieberverträglichkeit in einem Zeitraum von über 35 Jahren vor; nach Verabreichung von über 2,3 Mio Impfdosen sind insgesamt nur 20 Impfkomplikationen beschrieben.

Impfempfehlungen
Nach einer einmaligen Dosis von 0,5 ml (s.c. oder i.m.) ist mit neutralisierenden Antikörpern ab dem 10. Tag p.v. für mindestens 10 Jahre zu rechnen (offizielle Gültigkeit 10 Tage bis 10 Jahre). Studien belegen eine wahrscheinlich lebenslange Immunität. Die Gelbfieberimpfung gehört zu den internationalen Reiseimpfungen; sie ist nur an WHO-lizenzierten Impfzentren erhältlich und für die Endemiegebiete dringend anzuraten.

Neben Ländern mit bestehendem Infektionsrisiko für Gelbfieber verlangen auch einige gelbfiebergefährdete Länder (d. h. es liegen aktuell keine Erkrankungsfälle vor, aber die übertragenden Mücken sind vorhanden) eine Gelbfieberimpfung. Eine Impfpflicht für Gelbfieber besteht z. Z. bei Einreise für folgende Länder: Burkina Faso, Elfenbeinküste, Gabun, Ghana, Kamerun, Kongo, Mali, Mauretanien, Niger, Ruanda, Sudan, Togo, Zaire, Sambia, Zentralafrikanische Republik, Französisch Guyana u.a.

Aber auch Länder die kein Endemiegebiet, wie z. B. Indien sind, können bei Reisenden aus endemischen Gebieten ein Impfzertifikat verlangen.

Nach der Impfung sollte für 1 Woche auf Alkohol verzichtet werden, größere sportliche Anstrengungen gemieden und auch Sauna- und Solariumbesuche unterlassen werden. Typische Impfreaktionen wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, leichter Temperaturanstieg und Rötungen an der Einstichstelle sind bei 5-10 Prozent der Impflinge beschrieben.

(Relative) Kontraindikationen
Zu beachten ist eine Hühnereiweißallergie - da die Gefahr des anaphylaktischen Schocks besteht (evt. Kontrolle durch intrakutane Vortestung).

Schwangere sollten nicht, insbesondere nicht im ersten Trimenon geimpft werden, obgleich keine teratogenen Schäden nachgewiesen werden konnten. Bei notwendiger Einreise in infektionsgefährdete Gebiete ist die Impfung sicherheitshalber anzuraten. Bei Nieren- oder Lebererkrankungen ist ggf. auf die Impfung zu verzichten, insbesondere bei einer chronischen Lebererkrankung. Kinder unter 7 Monaten werden nicht geimpft, um das Risiko der vakzine-assozierten Enzephalitis auszuschließen (seit 1945 sind 18 Fälle von Enzephalitis bei kleinen Kindern beschrieben). Vorsichtshalber empfehlen wir, Kinder erst ab einem Jahr zu impfen.

Patienten mit Immundefizienz (HIV) können gegen Gelbfieber bei Symptomfreiheit nach Risikoabwägung geimpft werden.

Unter Kortikoidtherapie ist die Impfung bei inhalativer oder topischer Anwendung möglich. Bei Substitutionstherapie kann (Risikoabwägung), wenn die Tagesdosis von 10 mg Prednisolonäquivalent nicht überschritten wird, geimpft werden. Vor und nach planbaren operativen Eingriffen sollte ein Mindestabstand zur Impfung von zwei Wochen liegen.

Zu beachten ist weiterhin der Impfabstand zu anderen Lebendimpfungen; (z. B. Masern oder OPV (vor 1998)). Wenn nicht simultan verimpft wird, sind 4 Wochen mindestens einzuhalten, um den Impferfolg nicht zu gefährden. Auch kann die Verabreichung von Immunglobulinen (falls sie Gelbfieber-Antikörper enthalten) das Angehen der Impfung verhindern. Inaktivierte Vakzinen (Totimpfstoffe) können unabhängig dazu verimpft werden.

Wenn die Impfung aus medizinischen Gründen nicht möglich ist, kann jede lizenzierte Gelbfieberimpfstelle ein Zertifikat hierüber ausstellen; dies kann das Reiseland anerkennen, muss es aber nicht (eine Rücksprache mit der Botschaft des jeweiligen Landes ist hier zu empfehlen). Das Infektionsrisiko und Erkrankungsrisiko bleibt damit natürlich bestehen. Auch eine zwar immer zu empfehlende Expositionsprophylaxe (Repellentien) kann sicherlich keinen ausreichenden Schutz gewährleisten.

Regina Allwinn und H. W. Doerr, Institut für Medizinische Virologie und Impfambulanz (Gelbfieberimpfstelle) der Uniklinik Frankfurt/M.

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Bekannte und unbekannte Viren als Erreger von akuter Gastroenteritis bei Kindern (2281 Zeichen)
 
(dvv) Sentineldaten aus Frankreich zeigen, dass dort mehr als drei Millionen Menschen (Erwachsene und Kinder) jedes Jahr wegen einer akuten Diarrhöe zum Arzt gehen. Im Winterhalbjahr wird eine Häufung der Erkrankungen beobachtet. Oftmals kommt es dann zu epidemieartigen Ausbreitungen.

In den Industriestaaten ist die akute infektiöse Diarrhöe die wichtigste Ursache für Morbidität von Säuglingen und Kleinkindern. Eine Untersuchung, die zwischen 1995 und 1998 in Dijon (Frankreich) durchgeführt wurde, sollte klären, welche Keime hauptsächlich für die Durchfall-Erkrankungen und Hospitalisierungen dieser Kinder verantwortlich sind. Dazu wurden Stuhlproben von 414 Säuglingen mit gastrointestinalen Symptomen gesammelt und auf folgende Viren untersucht: Rotaviren der Gruppe A, humane Caliciviren, Astroviren und Adenoviren (Typ 40 und 41). Der Virusnachweis gelang mit Hilfe eines Enzym-Immuno-Assays (EIA) oder mittels PCR (Polymerase-Chain-Reaction).
Von den untersuchten 414 Stuhlproben waren 299 (72,2 Prozent) viruspositiv. Sie enthielten wenigstens eine der vier untersuchten Virusarten. In 252 (60,8 Prozent) Proben wurden Rotaviren nachgewiesen, in 58 (14 Prozent) humane Caliciviren, in 26 (6,3 Prozent) Astroviren und in 13 (3,1 Prozent) Adenoviren. In 50 viruspositiven Proben wurden Doppelinfektionen nachgewiesen. Meist waren es Kombinationen von Rotaviren mit einem der anderen drei Virusarten. Die klinischen Symptome von Einzel- und Mehrfachinfektionen zeigten keine Unterschiede.

348 (84 Prozent) der untersuchten Kinder hatten klinische Symptome einer Diarrhöe. Die auffälligsten Kennzeichen einer viralen Diarrhöe waren blutiger Durchfall und Bauchschmerzen. Zusätzliches Fieber trat vor allem bei Rotavirus-Infektionen auf. Kinder, bei denen kein Virus nachgewiesen werden konnte, zeigten vor allem Erbrechen.

Rotaviren sind also die häufigste Ursache von nicht bakteriellen Gastroenteritiden bei Säuglingen und Kleinkindern. Mit den vorliegenden Untersuchungen wurde zum ersten Mal die große Bedeutung von Astroviren und humanen Caliciviren als Ursache für akute Diarrhöen im Kleinkindalter nachgewiesen.

Quelle:
J. Clin. Microbiology, Sept. 1999, 3055-3058

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Gar nicht so selten: Parainfluenza-Infektionen bei Erwachsenen (3554 Zeichen)
 
(dvv) Als Ursache für schwere Atemwegserkrankungen bei Kleinkindern und Säuglingen sind Parainfluenzaviren bekannt. Wie eine amerikanische Studie zeigte, spielen diese Vertreter der Paramyxoviridae jedoch auch bei Erwachsenen eine bedeutende Rolle: Die Virustypen 1 und 3 gehören während ihrer jeweiligen "Saison" im Herbst bzw. im Frühling und Sommer zu den vier häufigsten Infektionen, die im Zusammenhang mit schweren Erkrankungen der unteren Atemwege beobachtet werden. Dabei besitzt wahrscheinlich vor allem Typ 3 klinische Bedeutung.

Parainfluenzaviren rufen fast ausschließlich Atemwegserkrankungen hervor: So verursachen sie drei Viertel aller Pseudokrupp-Fälle bei Kindern unter vier Jahren und sind (nach RSV) zweithäufigster Erreger von Bronchiolitis und Pneumonie bei Kindern unter einem Jahr. Reinfektionen kommen vor, verlaufen meist aber milde. Parainfluenzaviren treten bei Menschen und Tieren auf (nur Typ 4 ist ausschließlich humanpathogen) und sind im Gegensatz z. B. zu Influenzaviren genetisch stabil. Anhand zweier Membranproteine lassen sich vier Virustypen unterscheiden, von denen Typ 4 jedoch nur eine untergeordnete Rolle spielt.

Das Auftreten der vier Virustypen unterliegt jahreszeitlichen Schwankungen. In der jeweiligen Saison der Typen 1 bis 3 untersuchte ein Forscherteam Patienten, die sich wegen einer Erkrankung der unteren Atemwege in stationärer Behandlung befanden. Dabei wurde per serologischer Diagnostik nach akuten Infektionen gesucht, die sowohl durch Parainfluenzaviren (Typen 1, 2 und 3) als auch durch verschiedene andere Erreger hervorgerufen wurden, wie beispielsweise Influenza A und B, Streptokokken und Legionellen. Zum Vergleich wurden die Durchseuchungsraten außerhalb der entsprechenden Saison herangezogen.

Während Typ 2 nur vereinzelt auftrat, waren die Typen 1 und 3 die jeweils vierthäufigsten Erreger während der Saison (s. Tabellen): 2,5 bzw. 3,1 Prozent der Erkrankten waren mit ihnen infiziert.

Bei 44 Prozent der Typ-1-positiven Patienten lagen Doppel- und Mehrfachinfektionen vor. Daher ist es schwierig, die Bedeutung des Typ 1 bei Erkrankungen der unteren Atemwege zu beurteilen. Möglicherweise führt eine Typ-1-Infektion zu einer Disposition für weitere Infektionen. Dagegen konnte bei 82 Prozent derTyp-3- positiven Patienten kein weiteres Pathogen nachgewiesen werden, so dass Typ 3 wahrscheinlich eine klinische Bedeutung für Infektionen der unteren Atemwege hat.

Diese Ergebnisse wirken sich kaum auf die Therapie einer Infektion mit Parainfluenzaviren aus: Zum einen bleibt die Diagnostik bei Erwachsenen weiterhin schwierig und ist erst sehr spät im Krankheitsverlauf durchführbar. Zum anderen kann die Erkrankung bisher nur symptomatisch behandelt werden (nur bei Immundefizienten sollte eine Behandlung mit Ribavirin versucht werden). Eine medikamentöse Prophylaxe oder eine Impfung stehen zur Zeit nicht zur Verfügung.

Quellen:
Clinical Infectious Diseases 29, 1999,134-140;
dgpi-Handbuch 1997

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Tabellen: Häufigste Erreger bei Erwachsenen, die wegen Infektionen der unteren Atemwege stationär behandelt wurden

a) während der Saison Para­influenzavirus Typ 1 im Herbst (721 Patienten):

Influenza-A-Virus	9,8 %
Streptococcus pneumoniae	3,5 %
Legionella pneumophila	3,2 %
Parainfluenzavirus Typ 1	2,5 %

b) während der Saison von Para­influenzavirus Typ 3 im Frühling und Sommer (705 Patienten):

Legionella pneumophila	5,1 %
Mycoplasma pneumoniae	5,0 %
Streptococcus pneumoniae	4,8 %
Parainfluenzavirus Typ 3	3,1 %