Impfstoff mit Lücken (3438 Zeichen)
 
Genetische Studie vergleicht Tuberkulosebakterien und BCG-Impfstoffe

Hinweise für neuen TB-Impfstoff erhofft

(dvv) Im Vergleich zum Erreger der Tuberkulose, Mycobacterium tuberculosis, fehlen den heute weltweit verwendeten BCG-Impfstämmen ganze DNA-Bruchstücke. Auch untereinander unterscheiden sich die BCG-Impfstämme. Dies konnten nordamerikanische Wissenschaftler aus Stanford und Montreal mit Hilfe eines neu entwickelten sogenannten DNA-Microarrays zeigen. Mit diesem kann das Erbgut von M. tuberculosis, M. bovis und den verschiedenen BCG-Unterstämmen verglichen werden. Grundlage für die neue Technik war die inzwischen komplett entschlüsselte Genomsequenz von M. tuberculosis.

Die Wirksamkeit der BCG-Impfung gegen Tuberkulose ist seit langem umstritten: 70 Prozent Schutzwirkung ermittelte eine britische Studie, keine Schutzwirkung dagegen eine indische. Weitere Untersuchungen weltweit lagen in ihren Werten dazwischen. Als Grund hierfür wurden unter anderem mögliche Veränderungen der Impfstämme diskutiert.

Im Vergleich zum Laborstamm M. tuberculosis H37Rv fehlen den meisten BCG- Impfstämmen, die aus M. bovis entwickelt wurden, 129 so genannte Open Reading Frames (ORF) in insgesamt 16 Genombereichen. Auch gegenüber M. bovis sind Unterschiede in fünf Regionen (insgesamt 38 ORF) in einigen oder allen untersuchten BCG-Stämmen gefunden worden. Ob diese Unterschiede tatsächlich für die unterschiedlichen Studienergebnisse zur Wirksamkeit verantwortlich sind, ist noch unklar. Sicher ist dadurch jedoch, dass sich die Impfstämme seit ihrer Herstellung durch Calmette und Guérin in den Jahren 1908 bis 1921 deutlich mehr verändert haben, als bisher angenommen wurde. Zwar ist der Ursprungsstamm im ersten Weltkrieg verloren gegangen, der Vergleich aller Tochterstämme konnte jedoch eine evolutive Entwicklung aufdecken.

Erstaunlich war, dass die beobachteten Veränderungen keines der bekannten klassischen Virulenzgene betreffen, sondern eine ganze Reihe von Regulationsgenen, die für die Aktivierung oder Hemmung der Transkription zuständig sind. Auch dies kann die Pathogenität bzw. Immunogenität der Bakterien beeinflussen. Die Wissenschaftler hoffen, dass das Wissen über Unterschiede in Genen und Regulationsmechanismen bei den verschiedenen Stämmen und Wildtypen wichtige Hinweise für einen neuen, wirksamen Impfstoff liefern.

Nach einem erfolgreichen Tuberkuloseimpfstoff wird bereits seit Jahren gesucht; die rapide Ausbreitung von Tuberkulose und mehrfache Antibiotikaresistenzen machen dieses Anliegen weltweit sehr dringend: Aids und Tuberkulose sind in Afrika eine tödliche Allianz eingegangen, die Gefängnisse der ehemaligen Sowjetunion werden inzwischen als "Reaktoren für multiresistente Tuberkulose" bezeichnet, in Lettland sind 30 Prozent der Neuerkrankungen auf multiresistente Tuberkuloseerreger zurückzuführen und selbst in New York sind die Erkrankungszahlen alarmierend hoch.

Hinzu kommt, dass bei den multiresistenten Tuberkuloseerregern die bisher erfolgreich angewandte DOTS-Strategie der Weltgesundheitsorganisation nicht mehr greift, bei der gezielt Patienten gesucht und unter Kontrolle von Gesundheitshelfern mit einer Kurzzeittherapie behandelt werden. Multiresistente Keime können nur durch lange und extrem teure Therapien bekämpft werden - für Entwicklungs- und Schwellenländer praktisch unbezahlbar.

Quelle:
Science 284, 1999:1479-1480 und 1520-1522

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Anaphylaxie nach Impfung (3863 Zeichen)
 
Alle Allergiker 30 Minuten überwachen?

(dvv) Derzeit wird diskutiert, wie lange ein Patient nach einer Impfung in der Praxis überwacht werden muss. Sofortreaktionen nach einer Impf-Injektion sind immer ein dramatisches Geschehen, unterscheiden sich jedoch nicht von Sofortreaktionen nach anderen Medikamentengaben und Injektionen. Eine echte Anaphylaxie, eine anaphylaktoide Reaktion und sogar eine vasovagale Synkope können ganz ähnlich imponieren und sind in der Akutphase kaum zu unterscheiden. Dennoch sollten, wenn der Zustand beherrscht ist, differentialdiagnostische Überlegungen angestellt werden.

Anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen nach Impfungen sind extrem selten, daher gibt es hierzu keine exakten Daten. In der älteren Literatur wird über einzelne schwere Fälle nach den damaligen, noch wesentlich schlechter gereinigten Impfstoffen berichtet, bei denen jedoch der Kausalzusammenhang mit der Impfung nie eindeutig geklärt wurde.

Nach Hersteller-Angaben wurden Anaphylaxien und anaphylaktoide Reaktionen im weitesten Sinne bei 1/450.000 Impfstoffdosen gemeldet. Es handelte sich überwiegend um leichte Fälle, Todesfälle wurden dabei nicht bekannt (Zent, persönliche Mitteilungen). Da selbst im Spontanmeldesystem schwere Fälle recht verlässlich gemeldet werden, dürfte die Rate tatsächlich nicht wesentlich höher liegen.

Am bekanntesten ist der 1973 in Deutschland beobachtete Fall nach Tetanusimpfung (Staak und Wirth). Das IOM (Institute of Medicine, USA) berichtet jedoch in diesem Zusammenhang, dass seither nach Tetanusimpfung weltweit nur neun Fälle bekannt wurden. Sofortreaktionen nach Impfungen sind im Allgemeinen gut beherrschbar. In der neueren Literatur gibt es keine Berichte über beispielsweise Todesfälle durch Anaphylaxie nach einer Impfung.

Empfehlungen für das praktische Vorgehen

Vor diesem Hintergrund scheint eine routinemäßige Überwachung aller Geimpften für mindestens 30 Minuten nach der Injektion nicht sinnvoll, zumal dies einen normalen Praxisbetrieb zum Erliegen bringen kann. Auch kann es nicht zu der Förderung des Impfgedankens beitragen, wenn jeder Patient unnötigerweise durch eine längere Überwachung verunsichert wird. Auch das routinemäßige längere Überwachen aller Personen mit Atopie oder Allergieanamnese anderer Art scheint bei der Vielzahl der heutigen so vorbelasteten Personen (lt. Bundesges.blatt (2000) Nr. 43/6 mehr als 40 Prozent der erwachsenen Bevölkerung) nicht realistisch zu sein.

Da sich im Einzelfall sicher nie genau klären lässt, welche Art von Sofortreaktion bei einem Patienten auftreten könnte, sollte bei Impfungen ein bestimmtes Vorgehen eingehalten werden:
1. Der zu Impfende sollte nicht zu lange stehend auf die Injektion warten müssen. Patienten, die leicht kollabieren, vorher ordentlich "beschäftigen", z. B. am Fahrradergometer.
2. Geimpft wird immer am liegenden bzw. von den Eltern gehaltenen Patienten, nie bei sitzenden oder stehenden Personen.
3. Nach dem Einstich immer vor dem Injizieren aspirieren um sicherzustellen, dass kein Impfstoff intravasal verabreicht wird.
4. Den Geimpften unauffällig nach der Impfung beobachten und durch Rückfragen und Ähnliches noch etwas in der Praxis beschäftigen.
5. Bei Personen, die nachweislich zu Kreislaufproblemen neigen, dieses Manöver hinauszögern, wobei man sie z. B. bittet, sich zum Gespräch hinzusetzen.
6. Personen, die nachweislich schon öfter kollabiert sind, sollten tatsächlich etwa 15 - 30 Minuten überwacht werden.
7. Das Gleiche gilt für Personen, die nachweislich schon auf vorangegangene Impfungen mit Sofortsymptomen reagiert haben oder die tatsächlich eine nachgewiesene Allergie gegen einen Impfstoffbestandteil haben.
8. In jeder Praxis muss selbstverständlich immer das Notfallbesteck schnell zur Hand sein, nicht nur in solchen, in denen geimpft wird.

Dr. Ute Quast, Marburg

Literatur bei der Verfasserin

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No Sex, No Crime (4161 Zeichen)
 
Impfstoffe gegen geschlechtliche Stadien der Malariaparasiten

(dvv) Die Malaria auszurotten beziehungsweise die Übertragung des Erregers zu verhindern, ist das Ziel einer speziellen Gruppe von Malaria-Impfstoffen, an denen zur Zeit geforscht wird. Befürworter sehen in diesen so genannten transmission-blocking vaccines, TBVs, u.a. eine Chance, den Erreger in Gebieten mit niedriger Endemierate auszurotten. Skeptisch wird dieser Ansatz deshalb beurteilt, weil die Impfung keinen persönlichen Schutz des Geimpften bewirkt. Bekämpft werden nur die geschlechtlichen Stadien des Parasiten, die in der Mücke einen neuen Entwicklungszyklus beginnen. Der Geimpfte kann also an Malaria erkranken, die Infektion wird jedoch nicht auf andere Menschen übertragen.

Drei Gruppen von Malaria-Impfstoffen
Die Zielgruppen für Malaria-Impfstoffe sind äußerst unterschiedlich: Das Spektrum reicht von nichtimmunen Reisenden aus Industriestaaten bis zu Säuglingen und Kleinkindern, die in den gefährlichsten Malaria-Gebieten in den Armenhäusern der Welt leben. So unterschiedlich die Empfänger der Impfstoffe sind, so verschieden sind auch die Anforderungen, die an einen Impfstoff gestellt werden.

Der Idealvorstellung entspräche eine auch bei nichtimmunen Reisenden wirksame Vakzine, die auf den Parasiten kurz nach dem Eindringen in den Menschen einwirkt (d. h. auf das präerythrozytäre Stadium) und verhindert, dass er sich in ihm überhaupt entwickeln (zu einer Infektion führen) kann. Trotz jahrelanger Bemühungen ist es jedoch noch nicht gelungen, eine solche Vakzine zu schaffen. Die Bewohner hochendemischer Gebiete wären aber auch schon froh über einen Impfstoff, der wenigstens die schweren und tödlichen Krankheitsverläufe verhindert (Impfstoffe gegen Blutstadien).

Ein drittes Ziel von Malaria-Impfstoffen könnte die Ausrottung des Parasiten sein oder zumindest ein Schutz, damit sich resistente Parasiten nicht weiter ausbreiten. Diese Aufgabe könnten die eingangs beschriebenen TBVs erfüllen. TBVs richten sich z. B. gegen die geschlechtlichen Formen des Malariaparasiten oder gegen das befruchtete Ei (Zygote). Die Geschlechtsstadien werden im Blut des infizierten Menschen gebildet, einen neuen Entwicklungszyklus können sie jedoch erst in der blutsaugenden Mücke beginnen.

TBVs sind aus verschiedenen Gründen umstritten. Zum einen profitieren die Geimpften zunächst nicht von der Immunisierung. Je nach Ansatz der einzelnen TBVs überdauern zumindest die Leber- und ungeschlechtlichen Blut-stadien des Parasiten im infizierten Menschen, so dass die Krankheit weiter bestehen bleibt. Richtet sich der Impfstoff gegen die Zygote, die sich erst in der Mücke bildet, dient der Mensch nur als Hersteller für die Antikörper. Diese wirken dann in der Mücke, wenn sie Blut gesogen hat.

Die Impfung soll verhindern, dass sich der Malaria-Erreger weiter verbreitet. Wie hoch die Durchimpfungsrate in einer Region sein muss, damit die Anzahl der neu mit Malaria Infizierten zumindest spürbar zurückgeht, ist allerdings noch unklar. Einige der Impfstoff-Kandidaten (Pfs25, Pfs28, Pvs25, Pvs28) richten sich nur gegen Stadien, die ausschließlich in der Mücke vorkommen. Der Impfschutz wird in diesem Fall nicht durch Kontakt mit dem Erreger aufgefrischt. Die erreichte Immunität wird also mit der Zeit nachlassen und irgend wann können auch Mücken, die Geimpfte gestochen haben, den Parasiten wieder übertragen.

Fürsprecher dieses Impfstofftyps sind jedoch der Ansicht, dass in Gebieten mit geringer Verbreitung der Malaria die Übertragung ganz gestoppt werden könnte. Außerdem sollen Malaria-Epidemien abgemildert werden. Als wichtiger Vorteil der TBVs wird zudem ins Feld geführt, dass sie die Ausbreitung resistenter Parasitenstämme verhindern sollen. Allerdings sehen auch die Befürworter dieses Impfstofftyps seine größten Chancen im Verbund mit anderen Malaria-Impfstoffen und -Bekämpfungsmaßnahmen.

Literatur:
Nature Medicine 6: 241-244, März 2000;
Nature Medicine Vaccine Supplement 4: 479 und 520-523, Mai 1998;
Nature Medicine 4: 552-553, Mai 1998;
Nature Medicine 4: 267-268, Mai 1998;
Ann. Intern. Med. 127: 233-234, 1. August 1997

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Impfungen bei Jungen mit Wiskott-Aldrich-Syndrom (2722 Zeichen)
 
(dvv) Wegen der erhöhten Anfälligkeit beim Wiskott-Aldrich-Syndrom sollten Jungen mit dieser Erkrankung - trotz der bereits bestehenden Thrombozytopenie - alle notwendigen, altersgemäßen Impfungen erhalten. Wichtig sind zunächst die Impfungen gegen bakterielle Infektionen - also Pertussis, Hib, Diphtherie, Tetanus -, da die Immundefekte zu Anfang vorwiegend im zellulären Bereich relevant sind. Auch die Hepatitis-B-Impfung ist nötig, denn bei eventuell erforderlichen Thrombozyten- oder Bluttransfusionen sollte ein ausreichender Schutz vorhanden sein.

Das bedeutet, dass ein betroffener Junge möglichst schnell alle sechs Impfstoffe erhalten sollte, die im 1. Lebensjahr empfohlen werden. Wenn diese Impfungen gut vertragen werden, d. h. keine zusätzliche Thrombopenie auftritt, kann später, wenn auch die viralen Infekte zunehmen, die MMR-Impfung termingerecht verabreicht werden. Nach dieser Impfung sind allerdings eventuell durch die Masern- und Röteln- Komponente - unabhängig von der Grundkrankheit - bei Gesunden recht harmlose, klinisch nicht behandlungsbedürftige Thrombopenien bekannt, und zwar in einer Rate von 1/50.000 (also sehr selten). Wenn wegen niedriger Thrombozytenzahl gegen diese Impfung Bedenken bestehen, sollte sie auch von der Infektions- bzw. Expositionsgefahr (Einzelkind oder viele Kinderkontakte) abhängig gemacht werden. Im Zweifelsfall muss dafür gesorgt werden, dass sicherheitshalber alle Kontaktpersonen geimpft sind und damit keine Masern, Mumps oder Röteln übertragen können.

Obwohl Pneumokokken-Erkrankungen beim Wiskott-Aldrich-Syndrom gehäuft vorkommen, ist eine Pneumokokken-Impfung mit heute verfügbarem Impfstoff vorerst sicher nicht zu empfehlen:
1. Der in Deutschland zugelassene Impfstoff ist im Säuglings- und Kleinkindesalter nicht wirksam. Man müsste daher auf einen noch nicht zugelassenen Konjugatimpfstoff aus USA ausweichen.
2. Der in Deutschland zugelassene Impfstoff soll bei Patienten mit ITP in der Anamnese (nicht Wiskott-Aldrich-Syndrom!) zu Thrombopenie-Rezidiven führen können.
Zur Injektionstechnik: Wegen der Blutungsneigung (z. B. Petechien) sollten die Impfungen ausnahmsweise subkutan erfolgen. Das führt möglicherweise zu einer etwas stärkeren Lokalreaktion, ist aber sicher günstiger, als wenn ein Hämatom entsteht. Selbstverständlich sollten unnötige Injektionen vermieden werden, d. h. es sollten Kombinationsimpfstoffe eingesetzt werden.
Literatur:
Sitzmann, F.C. (Hrsg.) (1995): Pädiatrie. Hippokrates Verlag Stuttgart, S. 591;
Quast, U. et al. (1997): Impfreaktionen, Bewertung und Differentialdiagnose; Hippokrates Verlag, 2. Auflage, S. 81 und S. 116;
Fachinformation zu Pneumopur